Epicrisis Những gì nó phục vụ, làm thế nào nó được thực hiện và ví dụ

các bệnh hoạn đó là bản tóm tắt lâm sàng, đầy đủ và chi tiết, được thực hiện tại lối ra của một người nhập viện trước đó. Tóm tắt này cung cấp thông tin về quá trình nhập viện từ khi bắt đầu bệnh cho đến khi hết bệnh. Nó tương đương với một báo cáo xuất viện.

Trách nhiệm của bác sĩ tham dự là viết phần ngoại cảm tại thời điểm xuất viện. Trách nhiệm này chỉ có thể được giao cho các chuyên gia có liên quan đến bệnh nhân.

Lịch sử lâm sàng của một bệnh nhân có tất cả các thông tin liên quan đến tình trạng sức khỏe, hiện tại và quá khứ của một người. Trong quá trình nhập viện, tài liệu này rất hữu ích để biết lý do tư vấn hoặc nhập viện và sự tiến triển của hình ảnh lâm sàng. Các epicrisis tổng hợp lịch sử lâm sàng dựa trên dữ liệu phù hợp nhất có trong đó.

Giống như bất kỳ hồ sơ y tế, epicrisis có một nhân vật trung thực, hợp pháp và bí mật. Thông tin chứa trong đó phải rõ ràng, mạch lạc, đáng tin cậy và có thể kiểm chứng được vì tầm quan trọng của nó đối với bệnh nhân. Nó là một công cụ cho phép hướng dẫn y tế tiếp theo, dựa trên dữ liệu gần đây và được cập nhật.

Mặc dù sử thi tôn trọng nội dung và trình tự của dữ liệu, có những biến thể trong định dạng và phong cách viết.

Chỉ số

• 1 Nó dùng để làm gì??
• 2 Đặc điểm
• 3 Nó được thực hiện như thế nào??
  • 3.1 Dữ liệu chung
  • 3.2 Lịch sử lâm sàng
  • 3.3 Tiến hóa
  • 3,4 Điều trị
  • 3.5 Kết luận
  • 3.6 Khuyến nghị
• 4 Ví dụ
  • 4.1 Bệnh viện SCDJ
  • 4.2 Sử thi
• 5 tài liệu tham khảo

Nó dùng để làm gì??

Có rất nhiều lợi thế mà một bản hùng ca được thực hiện tốt mang lại. Sự hữu ích của epicrisis liên quan đến quyền của mỗi cá nhân để biết tình trạng sức khỏe của họ và các thủ tục được thực hiện để đạt được sự cải thiện hoặc chữa bệnh của họ. Tại thời điểm xuất viện từ trung tâm bệnh viện, bệnh nhân có quyền lấy báo cáo y tế.

- Cung cấp cho bệnh nhân dữ liệu liên quan đến bệnh của anh ta và các phương pháp điều trị được áp dụng để đạt được sự chữa lành hoặc cải thiện.

- Nguồn tài liệu tham khảo cho các bác sĩ khác để biết nền tảng bệnh lý của một cá nhân, cũng như các phương pháp điều trị trước đó.

- Nó là một công cụ hữu ích khi thiết lập các khiếu nại hoặc các vụ kiện vì sơ suất (hợp pháp).

- Trưng bày các đề xuất và khuyến nghị cho điều trị ngoại trú và duy trì sức khỏe.

Tính năng

- Nó phải khách quan. Nội dung của epicrisis dựa trên hồ sơ y tế được cung cấp bởi lịch sử y tế. Bạn không được sở hữu dữ liệu sai hoặc thêm nội dung bổ sung vào nội dung được nêu trong các tài liệu khác.

- Rõ ràng tiếp xúc. Mặc dù có chứa ngôn ngữ y tế, nội dung phải dễ hiểu và dễ hiểu.

- Kết hợp Trình tự các sự kiện của bệnh phải liên quan đến thực tế, về mặt tiến hóa và niên đại.

- Trung thực Dữ liệu được cung cấp bởi epicrisis phải trùng với thông tin được cung cấp bởi bệnh nhân và hồ sơ được thực hiện. Ý kiến ​​của các bác sĩ và đánh giá bằng văn bản của họ cũng nên được đưa ra mà không thay đổi.

- Tài liệu pháp lý Cả lịch sử và bệnh sử đều tạo thành sự ủng hộ của hành động y tế được thực hiện trên mỗi bệnh nhân. Bất kỳ hành động pháp lý nào - chẳng hạn như một vụ kiện - sẽ tính đến thông tin trong các tài liệu này.

Làm thế nào được thực hiện??

Các cơn động kinh phải dựa trên dữ liệu có trong lịch sử lâm sàng. Nội dung phải là sự phản ánh đúng sự thật của dữ liệu được cung cấp bởi tài liệu, do đó tính khách quan của nó; do đó, nó không thừa nhận thay đổi hoặc sửa đổi. Việc chuẩn bị báo cáo y tế xuất viện tương ứng với bác sĩ tham gia.

Thông tin chung

Tài liệu phải được chuẩn bị theo định dạng nơi xác định tổ chức y tế. Cấu trúc của epicrisis phải có xác định chính xác của bệnh nhân, bao gồm tên đầy đủ, giới tính, tuổi, chứng minh thư và địa chỉ cư trú. Điều quan trọng là ghi lại ngày khởi hành.

Lịch sử lâm sàng

- Lý do tư vấn và tóm tắt về bệnh.

- Chẩn đoán tạm thời mà anh được đưa vào trung tâm y tế.

- Thời gian nhập viện, cho biết chính xác ngày nhập viện và xuất viện

Sự tiến hóa

Điều này giải thích một cách tổng hợp quá trình bệnh trong khi nhập viện.

- Tình trạng lâm sàng của bệnh nhân khi nhập viện.

- Kết quả xét nghiệm y tế bổ sung, như phòng thí nghiệm, hình ảnh và xét nghiệm đặc biệt.

- Thay đổi trong chẩn đoán do đánh giá bổ sung hoặc kết quả xét nghiệm.

- Biến chứng trong thời gian nằm viện.

- Phát hiện các bệnh khác hoặc các điều kiện lâm sàng khác với các bệnh gây ra nhập viện

Điều trị

Nó bao gồm điều trị nhận được, có tính đến chăm sóc y tế và thuốc được sử dụng; điều trị này có thể là dược lý và không phải dược lý.

Các thủ tục khác như chữa bệnh được thực hiện và tiểu phẫu được bao gồm. Trong trường hợp phẫu thuật, loại can thiệp được thực hiện phải được chỉ định.

Kết luận

Nó bao gồm đánh giá y tế hoặc kết luận sau khi nhập viện. Điều này thiết lập kết quả cuối cùng của tình trạng sức khỏe của bệnh nhân:

- Chữa bệnh toàn diện.

- Chữa bệnh một phần.

- Sự tồn tại của hình ảnh lâm sàng hoặc coi nó là một quá trình mãn tính.

- Tiên lượng, nếu không có cải thiện hoặc nếu đó là một bệnh mãn tính.

Khuyến nghị

- Dược lý, phơi bày thuốc tạm thời hoặc vĩnh viễn nên được nhận.

- Không dùng thuốc Chế độ ăn uống, khuyến nghị hoạt động thể chất, chế độ nghỉ ngơi.

- Tư vấn y tế sau đó, bởi bác sĩ hoặc dịch vụ điều trị. Điều này được thực hiện để kiểm tra tình trạng sức khỏe sau khi xuất viện.

- Tham khảo các chuyên gia, xảy ra trong trường hợp bệnh được chẩn đoán trong thời gian nằm viện.

- Vật lý trị liệu và phục hồi chức năng, khi cần thiết.

- Khuyết tật tạm thời hoặc vĩnh viễn. Kết luận tương ứng với các di chứng về thể chất hoặc tinh thần của bệnh.

Cuối cùng, bản báo cáo phải có giấy tờ tùy thân của bác sĩ tham dự, chữ ký viết tay của anh ta cũng như dữ liệu thích hợp về trình độ chuyên môn của anh ta. Con dấu và chữ ký của địa chỉ của tổ chức sẽ là sự chứng thực của báo cáo được thực hiện.

Ví dụ

Bệnh viện SCDJ

Sử thi

Bệnh nhân: Juan Pérez

Tuổi: 40

Giấy chứng nhận: 18181818

Ngày: 16/06/2018

Địa chỉ: Đường chính # 12. Avenida Independencia. Thành phố gốc.

Tóm tắt y khoa

Lý do tư vấn: đau bụng, buồn nôn, nôn, tăng nhiệt.

Bệnh hiện tại: Một bệnh nhân nam 40 tuổi được tư vấn do bệnh 3 ngày đặc trưng bởi đau bụng dữ dội ở vùng thượng vị, được chiếu xạ trong vòng vài giờ đến iliac fossa phải, kèm theo từ đầu là buồn nôn - nôn nhiệt không định lượng, vì vậy ông đã đi đến trung tâm này.

Chẩn đoán tạm thời thu nhập

1- Bụng cấp tính phẫu thuật.

2- Viêm ruột thừa cấp.

Ngày nhập cảnh: 14/11/2018 

Ngày khởi hành: 16/06/2018

Ngày nhập viện: 3

Sự tiến hóa

Bệnh nhân từ khi nhập viện đã có các triệu chứng dai dẳng. Chế độ ăn tuyệt đối, hydrat hóa, kiểm tra cận lâm sàng và đánh giá bằng phẫu thuật được chỉ định. Các phòng thí nghiệm kết luận tăng bạch cầu với số lượng 18.000 x mm3 với độ lệch rõ ràng ở bên phải.

Đánh giá bằng phẫu thuật xác nhận chẩn đoán viêm ruột thừa cấp tính, vì vậy đánh giá trước phẫu thuật khẩn cấp và phẫu thuật được yêu cầu..

Hậu phẫu không có biến chứng. Đánh giá tim mạch cho thấy các số liệu huyết áp cao, được duy trì cho đến ngày hôm qua, đòi hỏi phải tăng huyết áp.

Để cải thiện hình ảnh lâm sàng ngày nay, vì vậy nó đã được quyết định xuất viện.

Điều trị

Phẫu thuật: cắt ruột thừa bằng kỹ thuật McBTHER.

Dược lý: Liệu pháp kháng sinh, tăng huyết áp, hydrat hóa + bảo vệ dạ dày.

Kết luận

Bệnh nhân được cải thiện lâm sàng sau can thiệp, không có biến chứng trong giai đoạn hậu phẫu ngay lập tức. Chịu đựng thức ăn. Bạn phải đi kiểm soát tim càng sớm càng tốt.

Chẩn đoán xuất viện

1- Thời gian ngay sau phẫu thuật cắt ruột thừa.

2- Huyết áp cao.

Khuyến nghị

- Điều trị bằng kháng sinh trong 7 ngày. Thuốc giảm đau chỉ trong trường hợp đau.

- Chế độ ăn uống mềm cho đến khi kiểm soát y tế. Điều trị vết thương hàng ngày.

- Nghỉ ngơi thể chất trong 1 tháng.

- Kiểm soát y tế trong 10 ngày.

- Đi khám nội khoa hoặc tư vấn tim mạch để kiểm soát huyết áp.

Đi học bác sĩ

Giấy chứng nhận 20202020

Carnet số 131313

Đăng ký vệ sinh 2323

Tài liệu tham khảo

1. Sokolov, IE; Polosova, TA (s.f.). Sử thi Phục hồi từ bigmed.info
2. Wikipedia (Lần cuối 2018). Lịch sử y tế Lấy từ en.wikipedia.org
3. Thùy, YV (2000). Sử thi Lấy từ en.medicine-guidebook.com
4. Goldberg, C (2015). Tiền sử bệnh hiện tại (HPI). Lấy từ meded.ucsd.edu
5. (s.f.). Một epicrisis xả, một lịch sử y tế. Lấy từ acikgunluk.net