Đặc điểm sự kiện Sentinel, sự khác biệt với sự kiện và ví dụ bất lợi

Một sự kiện canh gác đó là tất cả những tình huống bất ngờ, không liên quan đến lịch sử tự nhiên của bệnh, gây nguy cơ toàn vẹn về thể chất, sức khỏe và thậm chí là tính mạng của bệnh nhân. Nói chung, các sự kiện trọng tâm có liên quan đến hiệu suất của nhân viên y tế.

Những sự kiện này được liên kết trong hầu hết các trường hợp có lỗi về người hoặc thiết bị trong quá trình chăm sóc sức khỏe. Tầm quan trọng của việc xác định chính xác các sự kiện sentinel là hầu hết đều có thể tránh được khi thực hiện các giao thức hành động chính xác. Mục tiêu là tỷ lệ của bạn gần bằng không.

Các sự kiện Sentinel có ý nghĩa đạo đức và pháp lý cho nhân viên và cho tổ chức. Mặc dù việc thực hiện mọi hành vi y tế đều có trách nhiệm cá nhân, các tổ chức phải đảm bảo sự an toàn cho bệnh nhân. Đối với điều này, họ thực hiện các giao thức hành động trong từng trường hợp, cũng như các biện pháp giám sát đầy đủ.

Chỉ số

• 1 Đặc điểm chính
• 2 Sự khác biệt giữa sự kiện sentinel và sự kiện bất lợi
• 3 sự kiện trọng tâm phổ biến nhất
• 4 ví dụ
• 5 thất bại 
• 6 tài liệu tham khảo

Đặc điểm chính

Để một sự kiện bất lợi được coi là một sự kiện trọng tâm, nó phải đáp ứng hai đặc điểm cơ bản:

- Tạo ra thiệt hại hoặc gây nguy hiểm cho sức khỏe hoặc tính mạng của bệnh nhân.

- Có liên quan đến một thủ tục trong quá trình chăm sóc sức khỏe, ngay cả khi đó không phải là một thủ tục y tế.

Theo nghĩa này, điểm đầu tiên rất quan trọng, vì có xu hướng liệt kê bất kỳ lỗi nào trong quá trình chăm sóc bệnh nhân dưới dạng sự kiện trọng tâm, tuy nhiên không đáng kể và điều đó không đúng.

Nó gây ra thiệt hại hoặc gây nguy hiểm cho bệnh nhân 

Hãy xem trường hợp của một trợ lý phòng thí nghiệm sẽ lấy mẫu máu và không thể làm điều đó ở lần đâm đầu tiên, cần phải thử thêm hai lần nữa.

Không nghi ngờ gì điều này tạo ra sự khó chịu cho bệnh nhân, nhưng trong mọi trường hợp, nó không gây nguy hiểm cho sức khỏe hoặc tính mạng của họ, do đó nó không thể được phân loại là một sự kiện trọng tâm..

Ngược lại, chúng ta hãy xem trường hợp một bệnh nhân được cho biết 3 đơn vị heparin, và thay vào đó được cho 3 đơn vị insulin vì các chai bị nhầm lẫn.

Trong trường hợp này, việc sử dụng insulin có thể gây hạ đường huyết ở bệnh nhân không mắc bệnh tiểu đường và có thể dẫn đến tử vong. Vì vậy, đây là một sự kiện trọng tâm.

Liên quan đến một hành động được thực hiện để chăm sóc sức khỏe của bệnh nhân 

Nếu một bệnh nhân rơi ra khỏi giường ở nhà nhận được một loại thuốc nhất định, đó là một sự kiện bất lợi, nhưng nếu cú ​​ngã xảy ra từ bàn trong khi đi đến bàn X-quang, đó là một sự kiện trọng tâm.

Như bạn có thể thấy, trong cả hai trường hợp, đó là một mùa thu và trong cả hai sự kiện là một hành động y tế đang được phát triển (tiêm, phẫu thuật, nghiên cứu, v.v.). Tuy nhiên, trong trường hợp thứ hai, đó là một sự kiện trọng tâm, vì nó xảy ra trong một vụ chuyển nhượng trong một tổ chức y tế để thực hiện một nghiên cứu liên quan đến sức khỏe.

Vì mùa thu có khả năng gây thiệt hại cho sức khỏe và tính mạng của bệnh nhân, mùa thu thứ hai đáp ứng hai điều kiện để đủ điều kiện là một sự kiện trọng tâm.

Sự khác biệt giữa sự kiện sentinel và sự kiện bất lợi

Các sự kiện Sentinel được đặc trưng bởi được tạo ra trong khuôn khổ can thiệp y tế và phụ thuộc vào các điều kiện của môi trường y tế và hiệu suất của nhân viên y tế..

Ngược lại, các tác dụng phụ có các biến liên quan đến bệnh nhân và phản ứng của anh ta (biến sinh học), cũng như các yếu tố môi trường nằm ngoài tầm kiểm soát của nhân viên y tế.

Các sự kiện trọng tâm phổ biến nhất

Như đã đề cập, các sự kiện trọng tâm có liên quan đến lỗi của con người hoặc lỗi kỹ thuật trong quá trình thực hiện một hành động liên quan trực tiếp hoặc gián tiếp đến chăm sóc sức khỏe..

Trong khi một số sự kiện trọng tâm có thể được phân loại là sơ suất y tế, một số khác thì không. Do đó, đôi khi cả hai thuật ngữ bị lẫn lộn khi trong thực tế chúng trùng nhau tại một số điểm, nhưng chúng không giống nhau.

Trong số các sự kiện trọng tâm phổ biến nhất là:

- Ngã bệnh nhân.

- Chấn thương do trục trặc thiết bị.

- Phẫu thuật không đúng chỗ.

- Thực hiện các thủ tục sai lầm.

- Sự chậm trễ trong việc thực hiện một điều trị cho một số trường hợp.

- Nhầm lẫn trong quản lý của một loại thuốc.

- Quản lý các sản phẩm máu dành cho bệnh nhân khác.

- Chỉ định và / hoặc dùng thuốc chống chỉ định.

Danh sách này dài và có thể được mở rộng hơn nữa, bao gồm một loạt các hành vi y tế và y tế. Đây là lý do tại sao giám sát và kiểm soát các sự kiện sentinel rất quan trọng.

Tương tự như vậy, việc phát triển các giao thức nhằm tránh lỗi của con người và sự cố của thiết bị là vô cùng quan trọng. Mục tiêu là để các sự kiện trọng tâm tiến gần đến 0.

Ví dụ

Một số ví dụ về các sự kiện sentinel là:

- Bệnh nhân được cắt bằng một tấm xe lăn.

- Mắt phải được phẫu thuật thay vì mắt trái

- Một cuộc phẫu thuật chấn thương hoàn toàn đã được cố gắng khi chỉ định kiểm soát thiệt hại.

- Một bệnh nhân bị viêm ruột thừa được phẫu thuật 24 giờ sau khi nhập viện vì không có tài liệu hoặc nhân viên để thực hiện phẫu thuật trước đó, mặc dù - nó được chỉ định thực hiện càng sớm càng tốt.

- Bệnh nhân nhận insulin thay vì heparin.

- Có thể xảy ra trường hợp hai chất cô đặc hình cầu đến: A cho bệnh nhân 1 và B cho bệnh nhân 2. Nhưng khi chúng được đặt thì có một sự xác minh thất bại và mỗi bệnh nhân nhận được sự tập trung hình cầu tương ứng với cái kia.

- Một bệnh nhân được gọi là dị ứng với penicillin nhận được một liều thuốc kháng sinh này.

Thất bại

Cuối cùng, điều quan trọng là phải đề cập đến các lỗi gần đúng. Đây không phải là nhiều hơn các sự kiện trọng tâm có thể tránh được vì các giao thức kiểm soát và giám sát hoạt động chính xác.

Lấy một ví dụ hai trong số các sự kiện trọng tâm phổ biến nhất được đề cập trước đây. Nó có thể là các sản phẩm máu sẽ được sử dụng cho bệnh nhân sai; tuy nhiên, do số lượng truyền máu phải được ký bởi bác sĩ, y tá và nhà phân tích sinh học, một trong những người có trách nhiệm đã chú ý và sửa lỗi.

Điều tương tự có thể được áp dụng cho phẫu thuật mắt sai; trong trường hợp này người ta nghĩ rằng mắt phải sẽ được phẫu thuật, nhưng trong danh sách kiểm tra của bác sĩ và bác sĩ gây mê có thể xác nhận rằng phẫu thuật được lập trình là của mắt trái, do đó tránh được một lỗi nghiêm trọng.

Trong cả hai trường hợp, các sự kiện được phân loại là thất bại, xem xét rằng đó là một sự kiện trọng tâm bị hủy bỏ do thực hiện đúng các biện pháp kiểm soát.

Tài liệu tham khảo

1. Cảnh báo, S. E. (2008). Những hành vi phá hoại văn hóa an toàn. Cảnh báo sự kiện Sentinel, (40).
2. Cảnh báo, S. E. (2006). Sử dụng thuốc đối chiếu để ngăn ngừa lỗi. Tạp chí về chất lượng và an toàn bệnh nhân [nối tiếp trực tuyến], 32 (4), 230-232.
3. Baker, E. L. (1989). Hệ thống thông báo sự kiện Sentinel cho rủi ro nghề nghiệp (SENSOR): khái niệm. Tạp chí Sức khỏe Cộng đồng Hoa Kỳ, 79 (Phụ), 18-20.
4. Saufl, N. M. (2002). Sự kiện Sentinel: phẫu thuật sai vị trí. Tạp chí Điều dưỡng PeriAn gây tê, 17 (6), 420-422.
5. DeVine, J., Chutkan, N., Norvell, D. C., & Dettori, J. R. (2010). Tránh phẫu thuật trang web sai: một tổng quan hệ thống. Cột sống, 35 (9S), S28-S36.
6. Seiden, S.C., & Barach, P. (2006). Sai bên / sai vị trí, sai quy trình và các tác dụng phụ của bệnh nhân sai: chúng có thể phòng ngừa được không? Lưu trữ phẫu thuật, 141 (9), 931-939.
7. Seiden, S.C., & Barach, P. (2006). Sai bên / sai vị trí, sai quy trình và các tác dụng phụ của bệnh nhân sai: chúng có thể phòng ngừa được không? Lưu trữ phẫu thuật, 141 (9), 931-939.
8. Hiệp sĩ, N., & Aucar, J. (2010). Sử dụng một hình thức đánh dấu giải phẫu thay thế cho Giao thức phổ quát để ngăn chặn trang web sai, thủ tục sai và phẫu thuật sai người. Tạp chí phẫu thuật Hoa Kỳ, 200 (6), 803-809.