Đặc điểm và ví dụ về sự kiện của Cuasifalla

Một sự kiện quasifalla, cũng được gọi là gần như thất bại hoặc gần như thất bại, là bất kỳ hành động nào có thể gây ra một sự kiện bất lợi, nhưng may mắn thay, hoặc can thiệp kịp thời, đã không xảy ra. Trong một số tài liệu, nó cũng được coi là quasifalla với lỗi y khoa, mặc dù nó đã tồn tại, chưa được xác định, vì vậy không có ghi chép nào về nó.

Xác định và phân tích quasifallas cho phép xác định các điểm yếu có thể có trong hệ thống chăm sóc sức khỏe và điểm mạnh của nó là gì, do một số yếu tố của hệ thống nói được quản lý để xác định và ngăn chặn sự kiện bất lợi..

Đổi lại, một sự kiện bất lợi là thiệt hại mà bệnh nhân phải chịu trong quá trình chăm sóc y tế, gây ra sự kéo dài thời gian nằm viện và / hoặc một số khuyết tật tại thời điểm xuất viện.

Các thuật ngữ của các sự kiện bất lợi và thất bại thường được sử dụng trong các hệ thống kiểm soát chất lượng chăm sóc sức khỏe để giải quyết các vấn đề về an toàn bệnh nhân và quản lý rủi ro bệnh viện..

Chỉ số

• 1 Đặc điểm chính
  • 1.1 Lỗi của con người
  • 1.2 Độ phức tạp không đồng nghĩa với hiệu quả
• 2 Ví dụ về các sự kiện quasifallas
  • 2.1 Trường hợp 1
  • 2.2 Trường hợp 2
  • 2.3 Trường hợp 3
• 3 chủ đề quan tâm
• 4 tài liệu tham khảo

Đặc điểm chính

Trong lĩnh vực y tế, việc đăng ký các sự kiện quasifalla là rất quan trọng, dựa trên việc tìm kiếm chất lượng chăm sóc và an toàn cho bệnh nhân. Các đặc điểm có liên quan nhất của sự kiện quasifalla là như sau:

- Sự kiện gần như thất bại có thể gây hại cho bệnh nhân.

- Khi được phát hiện trước khi xảy ra sự kiện bất lợi, hãy cho phép hệ thống y tế xác định sức mạnh của nó.

- Một số nghiên cứu cho thấy các sự kiện quasifallas có thể có hai loại: những sự kiện được phát hiện trước khi đến bệnh nhân và những sự kiện tiếp cận bệnh nhân nhưng không gây ra thiệt hại.

- Sự tái diễn của sự kiện ngụ ý một xác suất quan trọng của kết quả bất lợi nghiêm trọng, điều này cho thấy rằng có những thất bại trong hoạt động trong kiểm soát hành chính về sức khỏe.

- Loại sự kiện này được thống kê thường xuyên hơn so với các sự kiện bất lợi, mặc dù hầu hết chúng không được đăng ký như vậy..

- Các yếu tố hoặc yếu tố ảnh hưởng trong loại sự kiện này là: khả năng lỗi của con người, sự phức tạp của việc điều trị hoặc thủ tục và sự thiếu hụt của hệ thống y tế.

Lỗi của con người

Liên quan đến lỗi của con người trong lĩnh vực y tế, nó được coi là một khía cạnh rất được quan tâm bởi vì mặc dù các chuyên gia y tế là một trong những người có trình độ và tận tâm nhất, họ làm việc trong các hệ thống không hoàn hảo.

Theo đó, việc kiểm soát rủi ro của bệnh nhân và ghi lại các lỗi trong hệ thống được coi là quan trọng.

Sự phức tạp không đồng nghĩa với hiệu quả

Hệ thống phải được thiết kế sao cho dễ thực hiện đúng và rất khó mắc lỗi. Tuy nhiên, điều đó không có nghĩa là nó nhất thiết phải phức tạp, bởi vì một hệ thống càng phức tạp, theo quan điểm hệ thống, càng dễ xảy ra lỗi.

Một hệ thống chăm sóc sức khỏe trong đó giảm số bước cần thực hiện và có kiểm soát các biến và hành động rõ ràng, sẽ tránh được các thiếu sót có thể tiềm ẩn trong cùng một.

Việc đăng ký mỗi sự kiện quasifalla trong bất kỳ hệ thống nào là bắt buộc, mặc dù nó thường bị bỏ qua. Tình huống này có nghĩa là các thiếu sót của hệ thống đang nghiên cứu không thể được phát hiện và tình huống này trở thành sự kiện bất lợi tiếp theo có thể xảy ra..

Ví dụ về các sự kiện quasifallas

Như đã giải thích ở trên, một số nghiên cứu về chủ đề phân loại các sự kiện quasifallas thành hai loại: những loại được phát hiện trước khi đến bệnh nhân và những người tiếp cận bệnh nhân nhưng không gây ra thiệt hại.

Tùy thuộc vào điều này, việc phát hiện trước khi tiếp cận bệnh nhân có thể xảy ra do các điểm mạnh của cùng hệ thống và các biện pháp kiểm soát do tổ chức lên kế hoạch hoặc do các can thiệp không có kế hoạch (cơ hội).

Trường hợp 1

Một bệnh nhân nhập viện và được đưa vào phòng chung được xem xét.

Y tá làm nhiệm vụ chuẩn bị dùng thuốc theo chỉ định của bác sĩ, nhưng vô tình đưa thuốc cho bệnh nhân khác trong phòng..

Một bệnh nhân khác nhận ra rằng đây không phải là thuốc của anh ta, không dùng chúng và báo cho y tá để thuốc có thể được dùng cho đúng bệnh nhân.

Tình huống này tiềm ẩn nguy cơ thiệt hại cao, vì một bệnh nhân bị suy giảm nhận thức hoặc kém ý thức có thể đã uống nhầm thuốc.

Trường hợp 2

Người phụ trách nhà thuốc bệnh viện, khi phân phối thuốc của bệnh nhân, quan sát trong hệ thống cho biết bệnh nhân hiện đang dùng một loại thuốc khác có ngụ ý chống chỉ định..

Anh quyết định đến gặp bác sĩ giám sát, thông báo cho anh rằng một trong những bác sĩ đang làm nhiệm vụ đã kê đơn thuốc chống chỉ định và yêu cầu phê duyệt loại bỏ yêu cầu..

Bác sĩ đồng ý với tiêu chí này và tiến hành hủy đơn thuốc y tế, vì một sự kiện bất lợi không xảy ra với sự kiểm soát được thực hiện với các hồ sơ trước đó trong hệ thống thuốc của bệnh nhân..

Trường hợp 3

Một bệnh nhân bất tỉnh đến phòng cấp cứu, không có gia đình hoặc bạn đồng hành. Trong sự chăm sóc, người ta quyết định áp dụng một loại thuốc mà nó bị dị ứng.

Một trong những bác sĩ nội trú nhận ra và ngay lập tức áp dụng thuốc để giảm thiểu dị ứng. Điều này mang lại, mà không gây hại cho bệnh nhân, hoặc ảnh hưởng đến sự phục hồi tiếp theo của họ.

Nhiều sự kiện trong số này không được ghi lại, hạ thấp nó. Báo cáo và kiểm soát đúng các sự kiện gần như tránh được khả năng xảy ra sự kiện bất lợi xảy ra trong chăm sóc bệnh nhân.

Chủ đề quan tâm

Sự kiện trọng điểm.

Tài liệu tham khảo

1. Cơ quan nghiên cứu chăm sóc sức khỏe và chất lượng (2017) ._ Sự kiện bất lợi, gần mất tích và lỗi. Lấy từ psnet.ahrq.gov
2. González-de Jesús C, Santos-Guzmán J, Martínez-Ozuna G. Phát triển năng lực xác định và báo cáo các sự kiện bất lợi ở sinh viên đại học. Giáo dục y tế Lấy từ: ems.sld.cu
3. Sheikhtaheri, A. (2014). Gần các hoa hậu và tầm quan trọng của họ để cải thiện sự an toàn của bệnh nhân. Tạp chí Y tế công cộng Iran. Lấy từ ncbi.nlm.nih.gov
4. Hội đồng an toàn quốc gia. Báo cáo gần bỏ lỡ. Lấy từ safeandhealthmagazine.com
5. Hội Y học Bệnh viện (2006). Gần hoa hậu. Lấy từ the-hospitalist.org